根據OECD國家的公共衛生研究顯示，從上個世紀之交，歐盟的年輕人（35-44歲）的蛀牙率大幅下降了30%，而以老年人爲主的牙根蛀牙率也減低了50%。另一項調查顯示，從1997年到2014年間，65-74歲中高齡口內平均剩餘的牙齒數目從10.4顆大幅提升至16.9顆。這些數據顯示了醫療水平發達的國家牙科技術的進步與公共衛生政策的成功，然而人類平均餘命的延長也增加了我們需要使用牙齒的年限，這個長期趨勢已成為牙科最新的挑戰。
老化人口的新興口腔問題
醫療科技與公共衛生的進步使得人類壽命延長，加上工業化社會帶來新的生活狀態，如慢性壓力與精緻化食物，導致口腔病因學發生了改變並帶來全新的口腔問題。傳統上人類的口腔疾病以齲齒或牙周病爲主的「細菌性感染症」已逐漸轉變成為「非細菌性」的問題，包括：
- 咬合病(occlusal disease)：咬合不正導致的病理性磨耗已成為先進國家老年人牙科的挑戰
- 酸蝕(erosion)：可樂等碳酸飲料或胃食道逆流(GERD)對牙齒的化學性腐蝕
- 夜間磨牙(bruxism)與咬牙(clenching)：現代人的壓力與睡眠呼吸中止症都會導致磨牙
- 乾燥症：這種自體性免疫疾病導致口水減少，失去口水的緩衝與抑菌後，蛀牙率會飆升
這些愈來愈複雜的問題都是目前許多台灣四、五年級以上的人正面臨的問題，特別是我們已經是世界上僅次於日本，人口老化最嚴重的國家，這些問題的出現也對目前的公共衛生政策和牙科醫師是否有意識與警覺提出反思。
圖：長期咬牙(clenching)合併深咬(deep bite)齒列不正問題所導致的咬合病(occlusal disease)
咬合病 (Occlusal Disease)：複雜多因性的病理磨耗問題
『咬合病 (occlusal disease)』是指由咬合引起的破壞性牙齒磨耗過程，主要肇因於咬合時牙齒未能正確對咬與受力。牙齒理想的受力向量應該是沿著牙齒牙根軸向，若牙齒在承受咬合力時未能沿著牙齒牙根的軸向受力（例如夜間磨牙的人會無意識地亂咬一通，或是齒列不正的牙齒只能歪歪地受力）就會造成不平衡的力量，而不平衡的力量就會造成牙齒的病理性磨耗問題。咬合病是屬於多原因的綜合症，例如內因性或外因性的酸蝕也常扮演要角，但最重要的原因都跟不平衡的咬合力、齒列不正和不自主磨牙有關。
磨耗(attrition)
牙齒的磨耗分為正常的生理性磨耗和不正常的病理性磨耗。不管是生理性、病理性磨耗或是胃酸逆流所造成的酸蝕幾乎都沒有感覺，而且是個很長期的過程，因此很少人會注意到自己的牙齒正在漸漸地被腐蝕或破壞。一般來說，如果患者的牙齒是屬於自然的磨耗（生理性磨耗每年約0.02-0.04mm）並不需要做任何處置。然而若患者的齒列是處於進展迅速的破壞，尤其是合併症的狀況，例如齒列不整的人合併有夜間磨牙或是長期壓力大會咬牙再加上胃食道逆流的酸蝕，這時便稱為『病理性磨耗』。病理性磨耗通常就需要牙醫師積極介入幫患者做一些處置來避免齒列的繼續破壞，因為牙齒嚴重磨耗後不一定還能夠重建，像是牙根斷裂的情況就只能拔除植牙了。
生理性磨耗
琺瑯質無法再生，我們每天用牙齒研磨或切碎食物時，琺瑯質會自然漸漸磨損，正常的生理性磨耗每年只有0.02-0.04mm的耗損並不需要特別做處理。然而由於現代人的壽命很長，琺瑯質漸漸磨損完畢後會露出底下較軟的象牙質(牙本質）層，這時候磨耗的速度就會開始加快，而患者也會開始有牙齒酸軟敏感的症狀。在這種情形下就可以考慮用微創『人工琺瑯質』瓷牙貼面或BPR類全瓷修復方式來保護或取代受損的琺瑯質。
圖：微創的超薄瓷牙貼面是取代磨損琺瑯質的理想材料 （來源：馬永昌醫師）
病理性磨耗
病理性磨耗破壞速度比生理性快許多，往往患者察覺到問題嚴重才去看牙醫時已經進入末期齒列的狀態。病理性磨耗是一個多因性的過程，許多因素都可能參與並加劇原本齒列的咬合不正與受力不平衡的狀況，最常見合併的因素是酸蝕、夜間磨牙(bruxism)與習慣性的緊咬牙關(clenching)，這可能與壓力有關。病理性磨耗需要患者與牙醫師共同合作並及早介入以免齒列壞到難以治療的地步。
酸蝕(erosion)
牙齒是鈣質組成的，平常有口水的保護，口水是一種化學「緩衝液」，可以中和對牙齒不好的pH值環境。但因為某些情況導致口水分泌減少，如乾燥症，或口腔中pH值太低的情況下，如喝可樂或胃酸逆流，牙齒失去口水的緩衝作用就會開始被酸“融化”。
牙齒會被酸蝕最常見的原因有分為外因性(external factor)，例如可樂、碳酸飲料或醋，這些食物的pH值都極低，會導致牙齒的鈣質被溶解；也有屬於內因性(internal factor)，例如胃食道逆流(GERD)。不管是那種原因，大部分的人都是等到牙齒已經被破壞到很嚴重時才會注意到；通常又過了很長一段時間，等到真的開始覺得不行了才會至牙醫診所處理，這段時間牙齒又被破壞掉了很多。酸蝕是加劇病理性磨耗的常見原因，琺瑯質若常常受到酸的攻擊，又再承受不平衡的咬力時，破壞的速度就會加劇，因為泡過酸的牙齒會變比較軟。
乾燥綜合症 (修格蘭症候群 Sjogren's Syndrome)
圖：乾燥症可能影響的全身問題 (sjogrens.org)
乾燥綜合症是一種自身免疫性疾病，好發於40歲以上的女性，原因不明。自體免疫疾病是一種自身免疫系統會錯誤地攻擊自己身體部位的疾病。在乾燥綜合症中，它主要侵襲的部位是淚腺和唾液腺，這會導致患者常常口乾和眼睛乾燥，有時乾燥症與風濕性關節炎和紅斑性狼瘡等其他疾病也有關連性。罹患乾燥症的患者因為口水分泌減少，因此牙齒失去口水中最重要的許多防護功能，包括免疫球蛋白A、唾液的緩衝液效應以及潤濕跟清潔，這會導致蛀牙率快速增加且牙齒對酸蝕的抵抗力變差，以及加劇咬合病的徵狀。
怎麼知道我有『咬合病』？
病理性磨耗患者自己通常難以作自我檢查來判斷，但這類患者會去看牙醫多是因為牙齒敏感或牙齒或假牙裂掉，這兩者都是『咬合病(occlusal disease)』最常見的警訊，然而絕大部分的患者都僅被牙醫師告知回去使用舒酸定之類的去敏感牙膏，或僅接受簡單的填補或假牙，錯失了預防更嚴重問題發生的良機。臨床上一但遇到患者有咬合病的警訊，牙醫師必須要像福爾摩斯般地更進一步探究背後的原因，並做出正確的咬合病診斷以及相對應的處置才是正確的方式。
罹患咬合病的高危險群常見警訊：
- 國字臉（咀嚼肌肥大）或短下巴
- 牙齒、填補物或假牙斷裂
- 齒頸部敏感且有凹陷但非蛀牙
- 口內有多顆牙齒有磨牙的痕跡
- 牙齒動搖度增加
- 牙齒震顫 (fremitus)
- 咬合肌肉痠痛
- 找不到原因的頭痛
- 顳顎關節症候群
- 睡眠呼吸中止症
- X光片有牙周齒槽骨破壞但非牙周病
診斷咬合病患者的病因通常不容易，多半需要長期地追蹤患者琺瑯質或象牙質磨耗的速度以及做咬合分析。這需要在數年間去記錄牙齒的模型並做分析，然後比較牙齒型態及咬合的變化。傳統上牙醫可以幫患者製作石膏齒模並保留這些歷史資料，藉由分析不同時期齒模差異可以診斷患者是否罹患所謂的『咬合病(occlusal disease)』。目前有數位化的牙齒掃描，可以將齒模資料數位化建檔在雲端，也可以用電腦做咬合分析。（圖：電腦咬合分析）
圖：末期咬合病(occlusal disease)的齒列已無法保留，只能拔除靠植牙重建
『咬合病』的診斷與治療
1.診斷確認齒列處於非生理性磨耗的進程中
2.辨認出『內因性』與『外因性』的破壞因子並加以移除
3.齒列嚴重不整的狀況可能需要先做齒顎矯正
4.嚴重磨耗的齒質可以考慮使用微創的『人工琺瑯質』-全瓷修復體(BPR, Bonded Porcelain Restoration)來做選擇性的修復
5.咬合干擾或顳顎關節的問題必須要一併處理
6.過度肥大的咀嚼肌可以考慮使用肉毒桿菌注射來減少咬合力量
7.患者需要一度時間繼續追蹤避免咬合病的問題再次出現
維護琺瑯質健康的小知識
- 避免碳酸性飲料和食品，例如蘇打水，柑橘類水果和果汁。
- 在進食或飲用酸性食物後，立即用清水漱口。
- 蘇打水和果汁要用一根吸管，這樣它們才能繞過牙齒。
- 喝牛奶或吃乳酪補充鈣質。
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