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認識睡眠呼吸中止症

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根據美國睡眠醫學會定義的睡眠呼吸中止為睡眠中停止呼吸(sleep apnea)10秒以上或微弱呼吸(hypopnea)氣流少於5且大於10秒以上，期間動脈血氧(SPO₂)下降4%以上並伴隨短暫腦波覺醒，以此定義為臨床的呼吸中止指標(apnea-hypopnea index,AHI)。而睡眠呼吸中止症又可依其呼吸問題的型態分成以下三種：

• 阻塞型呼吸中止症(obstructive sleep apnea,OSA)
• 中樞神經性睡眠呼吸中止（Central Sleep Apnea, CSA）
• 兩種都有的混合性睡眠呼吸中止（Mixed Apnea）
  
  判斷標準以有無胸腹呼吸動作區別，在有呼吸動作情況下有呼吸中止定義為OSA；無呼吸動作情況下有呼吸中止定義為CSA。OSA是最為普遍的呼吸中止症，約佔九成以上的狀況，本篇內容也以牙科診療OSA為主。
  
  阻塞型睡眠呼吸中止症(Obstructive sleep apnea,OSA)是指睡眠期間，上呼吸道氣管部分因為咽喉周圍脂肪層過厚、軟顎和舌頭在重力下拉和肌肉張力降低而往咽喉後方下垂，造成難以維持呼吸道通氣空間情況下，出現呼吸暫時停止的現象。很常見是因為肥胖導致呼吸道狹窄，或造成維持呼吸道通暢的肌肉張力不足而容易塌陷所致；但也有很多患者BMI並不高，而是因為先天下巴較小、下頷骨後縮、先天顱顏缺陷、扁桃腺或懸壅垂過大等因素導致氣道狹窄。
  

相關參考文章：什麼是睡眠呼吸中止症 (Sleep Apnea)？打呼背後的嚴重缺氧危機 !

睡眠呼吸中止症的影響因子

目前已知造成OSA風險上升的危險因子，包括性別、年齡、女性更年期、肥胖程度、種族、喝酒及抽菸等…。年齡相關研究指出50歲以上OSA罹患率明顯增加。研究也發現香菸中的惡質容易誘發身體發炎反應，導致呼吸道容易因為發炎反應而阻塞。OSA盛行率在不同種族的相關性研究中，發現亞洲人(黃種人)在相同BMI的因素下有更高比例罹患OSA，其原因可能來自於亞洲人在上呼吸結構上相較於西方人狹窄，更容易在睡眠時造成呼吸道的阻塞。

肥胖問題

據調查，高達八成以上的肥胖族群幾乎都有不同程度的OSA問題，其中身材中廣者(腹部肥胖者)更容易有OSA合併糖尿病問題。有研究指出，中度肥胖男性(BMI35~39.9)OSA盛行率為40%；而重度肥胖的男性(BMI>40)，其OSA盛行率則有40%~90%，而肥胖且已罹患糖尿病者OSA盛行率更高達87%。雖然OSA病患不一定有肥胖問題，但肥胖確實為其最大的危險因子。

睡眠呼吸中止症的危險性

目前已有許多研究證實成人OSA會引發許多內科疾病，包括高血壓、中風、心臟衰竭、早發性失智、與代謝相關的糖尿病(dia-betes mellitus,DM)、阿茲海默症、白天過度嗜睡、癌症或其他更多病症。在小兒OSA睡眠中止相關研究也發現，許多有睡眠呼吸疾病(SDB)問題的兒童，有很高的比例被診斷為注意力不足及過動症(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)。

-呼吸中止危險性:

• 睡眠時發生心絞痛、心肌梗塞或腦中風，甚至可能在睡眠中猝死。
• 夜間有非自發性不正常的肢體活動，如說夢話、夢遊及作惡夢。
• 夜間頻尿。
• 人格特質或情緒改變（如焦慮、失眠、易怒、躁動不安等…）。甚至可能罹患憂鬱症或失眠。
• 記憶力突然或加速減退，也可能與提早發生的失智症有關。
• 性慾降低因而產生性功能障礙。
• 年紀輕輕就有肥胖、糖尿病、高血壓、心律不整或心臟衰竭…等問題。
• 白天嗜睡導致注意力無法長時間集中，造成工作效率低弱。若在開車時打瞌睡容易造成車禍甚至死亡。

很多時候病人被診斷有OSA且開始進行治療，但並沒有被告知OSA需要治療的重要性。檢視OSA不治療可能的潛在後果，將會影響患者治療意願的關鍵。讓患者了解OSA診斷相關的醫學術語嗜很重要的，理想情況下，牙醫應該解釋呼吸暫停-通氣指數(AHI:apnea-hypopnea index，包括阻塞性呼吸中止與低通氣呼吸的差別)、睡眠結構(包括需要適量的深度睡眠和快速眼動睡眠)、缺氧、以及病患可能不需要理解的專業術語。牙醫可以說明在正常範圍類的參考臨界數值。

睡眠呼吸中止症診斷

睡眠呼吸中止症的診斷標準可透過睡眠多頻道生理檢測，包括腦波、眼動波、肌電波、心電圖、鼻與口呼吸氣流、肺或腹部呼吸起伏、以及血氧濃度，一般居家睡眠檢測是簡化版的裝置，以血氧、心電圖與鼻呼吸偵測為主，牙科臨床會以配戴手指血氧機做睡眠期間血氧濃度監測做為口氧止鼾裝置改善的參考。

確認是否適合口內止鼾裝置治療評估方式

    (一) 紀錄馬蘭佩西評分(MALLAMPATI SCORE)

馬蘭佩西評分是麻醉科醫師在手術前評估是否需要插管的氣道時所使用的評估方式，理想的馬蘭佩西評分檢查是讓病人張開嘴、伸出舌頭，但不會說”啊”，因為這樣會導致軟顎緊繃，使氣道看起來比睡覺時更加寬闊，三級或四級馬蘭佩西分數與OSA的高風險有關。

  (二) 紀錄異常的扁桃腺

快速檢查喉嚨後部可以看到扁桃體。異常大的扁桃體需要特別關注，一般會轉診給耳鼻喉科醫生做進一步的諮詢甚至是切除。但須注意的是，扁桃體在兒科病患的大小與OSA的嚴重程度沒有直接相關。

  (三) 紀錄異常的懸壅垂(Uvula)

     一個異常的懸壅垂在外表上往往看起來呈現拉長，這表示可能有睡眠障礙的問題。

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打鼾與睡眠呼吸中止症的發生機制

睡眠呼吸中止症的出現過程:病患入睡時因為重力與肌肉張力降低導致下頷骨後縮與舌根向咽喉墜落，呼吸道狹窄的結果讓呼吸變得急促，加上腹部起伏常大於胸部起伏，呼吸效率降低，身體血氧濃度降低且二氧化碳濃度會先上升，等到出現鼾聲時，會容易轉變成鼻吸嘴吹式的喘息式呼吸，吸氣出現鼾聲表示進氣量降低，血氧濃度更不足，吐氣容易大力吹氣而出現二氧化碳濃度降低的現象，當二氧化碳降低到一定程度時，延腦呼吸中樞偵測到較低的二氧化碳濃度後，讓呼吸停止動作，身體的血氧濃度大幅降低，直到二氧化碳濃度增加後，才又開始恢復呼吸，這時候往往出現劇烈高分貝且驚醒夢中人的鼾聲，如此持續不間斷地出現打鼾與睡眠呼吸中止症狀。

  -二氧化碳濃度偏低，造成身體缺氧的三個關鍵

二氧化碳濃度是影響身體氧氣濃度的關鍵之一，適當的二氧化碳濃度有助於血管擴張與提供氧氣脫離血紅素，一旦出現睡眠呼吸中止症表示身體斷斷續續出現二氧化碳濃度不足的現象，鼻道黏膜容易腫脹、血氧不容易從血紅素釋放，更是造成呼吸停止的關鍵。

如何治療呼吸中止症

睡眠呼吸中止症的治療方式有許多種，「連續正壓呼吸輔助器」（CPAP）、「口腔咬合器」、手術…等，以提升睡眠品質。治療方式多元所以可依每個人不同的狀況選擇不同的治療方式，甚至可以搭配治療。

• 減重:

體重過重者，只有透過減重可以有效根除睡眠呼吸中止症的非侵入性治療方式，也是治療呼吸睡眠中止症的首要條件。

• 連續正壓呼吸輔助器:

治療原理是提供正向壓力氣流，讓正向壓力氣流經過鼻罩，進入呼吸道，保持呼吸道通暢，此為目前針對成人睡眠呼吸中止症的標準治療方式。

• 口咽整形手術:

包含懸壅腄整形手術、扁桃腺摘除手術…等，對打鼾有明顯的改善效果。某些特定的睡眠呼吸中止患者可以減輕發稱程度；少部分患者可以透過此治療方式治癒，但可能復發的機率偏高。

• 口腔牙套矯正器:

可以減少打鼾及減輕睡眠呼吸中止症，而少部分的亂者可以消除睡眠呼吸中止症。

• 顏面整形手術或氣切管手術:

主要推薦使用於顱顏缺陷患者，但若是非顱顏缺陷患者，則是最後順位選擇的治療方式。

小兒呼吸中止症

近年來，由於小兒 OSA 的治療方向，除了手術切除扁桃縣腺樣體外，逐漸以牙科改變頷骨結構來做根本治療，這也是牙科近年來開始重視OSA治療的關鍵。小兒OSA主要的治療方式有兩個方向，一是將上頷骨擴張，其次則是協助下頷骨前移來改善二類咬合不正；但青春期後不容易透過傳統裝置擴張牙床，因為會影響下頷骨前移的效率，因此目前成人牙科真療，多以睡眠期間協助下頷骨暫時性前移(Mandible Advanced Device,MAD)的口內止鼾裝置(Oral Appliance)為主。

相關參考文章：【醫學證實】孩童睡眠呼吸中止造成神經認知退化與行為問題

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- 文章引用:

• 睡眠呼吸中止症是什麼？
• 新北市牙醫 第二九一期
• 美國睡眠醫學會 American Academy of Sleep Medicine 研究

- 相關影片 Dr. Eric Ma 馬永昌醫師 頻道