為什麼要做「牙套」?
到牙科治療牙齒時，常常會聽到牙醫師說這個牙齒會需要做「牙套」。一般民眾俗稱的「牙套」有好幾個意思，有患者指的是假牙、也有患者指的是矯正裝置或是止鼾器。先釐清一下，我們這裡指的「牙套」是傳統牙醫常使用的『固定式牙冠或牙橋(crown and bridge)』。
身為牙醫師最常被患者問的問題之一就是『為什麼要做「牙套」？』『不能夠補起來就好嗎？』最簡單的回答是，通常需要做牙套的狀況多半都是該牙齒已經無法再用補牙材料填補（目前常用的補牙材料是複合樹脂）或是補牙無法避免牙齒繼續產生其他問題，例如牙齒裂掉或根管治療失敗。
常見需要做傳統牙套-固定式牙冠或牙橋(crown and bridge)的狀況
-
根管治療後的牙齒
根管治療過的牙齒是個死掉的硬組織，不再有血管養分供應，因此牙齒會漸漸地因脫水而容易斷裂。會需要做根管治療的牙齒多半本身都是嚴重蛀損的牙齒，剩餘的齒質本來就少，再加上根管治療過程器械會修掉根管的內壁齒質，會導致牙齒更加脆弱。這些因素導致根管治療後牙齒特別容易裂掉，因此會需要「牙套」的保護。另外最重要的是，製作良好的牙套可以提 供良好的密封(coronal seal)效果，可以防止口內的細菌滲入已經清潔乾淨的根管系統造成根管治療的失敗。換句話說「牙套」具有保護剩餘的齒質及避免細菌再進入根管汙染治療的成 果。
-
缺牙
在植牙尚未普及前的年代，牙醫師對於缺牙的重建方式主要就是固定式牙橋。固定式牙橋利 用缺牙區前後的牙齒當作支台架橋，最常見的作法便是缺一顆牙齒做三顆單位的牙橋。然而這個方式有許多的限制與缺點，例如當缺牙數過多（超過一顆以上），牙橋製作上精密度就會變差， 缺乏精密度的牙橋和牙齒有縫隙就容易導致將來二次蛀牙；此外牙橋周圍清潔不易也是一個問題；而最大的缺點是當作支台的牙齒即使沒有任何問題（稱作處女牙）也必需要修小，而牙齒只要一旦被修小做假牙之後，這顆牙齒的使用壽命就會減短了。
-
蛀損嚴重或磨耗嚴重的牙齒
傳統上牙醫師受限於材料科學的發展，對於蛀損嚴重、結構太少或無法挖個洞填補的牙齒就只能把牙齒整個修小再使用「牙套」整個套起來，好像讓牙齒頭上戴個鋼盔的概念。牙醫師已經使用這樣的機械性固位原理製作假牙有超過二百年以上的時間，從最初的金屬冠到1950年代發明的金屬複合瓷牙（Porcelain-Fused-to-Metal），都是使用這樣的機械性固位。
除了磨牙做「牙套」我還有甚麼選擇?
從2000年開始，人類科技進展的速度愈來愈快，牙醫也不例外，目前牙科材料學已經有許多突破性的發展，其中最重要的便是強化陶瓷樹脂複合材料的出現，這一大類各種不同的強化複合材料，從矽酸鈣玻璃陶瓷到二氧化鋯，優越的材料特性及強度早已經超過傳統金屬假牙或金屬複合瓷牙(Porcelain-Fused-to-Metal)，而仿真自然的色澤也非常好，甚至目前最新的材料已經可以模擬琺瑯質的透光特性與牙齒的漸層色澤。強化陶瓷複合材料最重要的特色是可以利用化學鍵結(chemical bond)與牙齒的琺瑯質以及牙本質做黏著產生了所謂的『黏著式陶瓷修復體(Bonded Porcelain Restoration)』，或簡稱為BPR。
(BPR 黏著式全瓷修復體 攝/丰采美學牙醫)
黏著式陶瓷修復體(Bonded Porcelain Restoration)
除了美學和材料強度上的各種優點，BPR還是一種生物材料，對牙齦軟組織的生物相容性很高。製作精密的BPR周圍的牙齦不僅不易萎縮，反而會生長地非常好。BPR出現帶來了牙科美學革命，技術頂尖的牙醫師和牙技師可以在顯微鏡下幫患者做出幾可亂真的仿真牙(Biomimetics)。 而陶瓷樹脂複合材料可以做化學鍵結與超強的材料特性也可以讓BPR做到非常地薄(0.3mm)而不會破，一般俗稱的『超薄瓷貼片(Porcelain-Laminated-Veneers)』其實就是BPR的一種應用。這兩個化學與物理上的優點使牙醫師在幫患者用BPR贋復時不再需要將牙齒修到很小。牙醫師可以選擇性地部分磨牙，以微創的原則儘可能保留最多的齒質，這個微創牙醫的概念由德國慕尼黑大學的 Daniel Edelhoff教授所推廣，稱之為『慕尼黑概念(The Munich Concept)』。
傳統牙醫『牙套』V.S 微創牙醫BPR
有了BPR後，牙醫師贋復的哲學也應該要進化，牙齒不應再需要修到很小戴鋼盔，而是應該要採取選擇性的修磨，例如使用有精密刻度的鑽針來修磨或電腦輔助設計(CAD-CAM)來做『導引修磨(Guided Preparation)』，然後再貼上一層薄薄的0.3-1mm BPR，我們姑且稱為『人工琺瑯質』的概念。從牙齒的結構來看，在牙本質牙髓複合體(dento-pulpal complex)這個活的牙齒組織的外面本來就有覆蓋了一層厚度0.3-2mm沒有活性的琺瑯質層保護，這層保護層會因為齲齒蛀損或因為長期牙齒的磨耗而漸漸喪失，因此最合理而自然的方式便是使用材料特性且厚度極為接近琺瑯質的陶瓷樹脂複合材料來重建。
“BPR贋復需要較複雜的臨床程序與設備，包括顯微鏡、特殊設計的鑽針以及超音波手機來進行微創的備牙程序。”
( 上圖:傳統『牙冠』需修掉70%牙冠體積；下圖:BPR約30%齒質需修磨。圖片/Komet Dental 。詳細原文 )
根據慕尼黑大學的研究，牙醫在製作傳統『牙冠』時需要修掉70%的牙冠體積，相較於使用BPR只有約30%的齒質需要修磨。牙齒被修磨的過程有許多的問題會產生，牙齒被修磨愈多愈可能產生:
- 熱傷害：
牙齒被修愈多，牙髓會受傷的機會就愈高，需要根管治療的機會也會愈高。 - BPR的化學鍵結變差：
牙齒被修愈多，剩餘的琺瑯質就愈少，BPR的黏著就只能靠牙本質，而牙本質因為是活組織，因此BPR的化學鍵結會比較弱。
- 牙齒較容易裂：
根據有限元素法模擬的結果，牙齒結構剩愈少，牙齒會裂的機會就愈高，特別是根管治療後的 牙齒。令人振奮的是，BPR也非常適合使用在根管治療後的牙齒。
不管從生物學或是材料力學的角度來看，使用BPR來重建牙科患者喪失的齒質都是一個近乎完美的選項。牙醫師應該要改變傳統思維並站在對患者最有利的角度來建議各種治療的可能性，不應該侷限在知識上的怠惰。BPR的贋復需要較複雜的臨床程序與設備，包括顯微鏡、特殊設計的鑽針以及超音波手機來進行微創的備牙程序。最重要的術前的計畫，包括使用電腦輔助設計(CAD)預先做好設計等數位牙醫流程也是重要的過程。
( 牙科磨牙使用特殊設計的鑽針器械。圖片來源/Komet Dental )
延伸閱讀：
#牙醫 #牙齒 #牙套#BPR贋復 #微創 #磨牙齒 #牙橋 #缺牙 #馬永昌醫師 #丰采美學牙醫
_
資料參考:
- Dr. Eric Ma 馬永昌醫師Youtube-填充vs嵌體